Questionnaire sur la douleur chronique

Prénom

Nom de famille

De campagne
USACanadaAntigua and BarbudaArgentinaThe BahamasBarbadosBelizeBoliviaBrazilChileColombiaCosta RicaCubaDominicaDominica RepublicEcuadorEl SalvadorGrenadaGuatemalaGuyanaHaitiHondurasJamaicaNicaraguaPanamaParaguayPeruSaint LuciaSaint Vincent and The GrenadinesSurinameTrinidad and TobagoUruguayVenezuela

Code postal

ZIP / Postal Code

E-mail

Téléphone

Depuis combien de temps souffrez-vous ?
—Please choose an option—Moins de 6 mois6 mois – 1 an1-2 ansPlus de 2 ans

Quelle est la cause de votre douleur ?
—Please choose an option—Post-opératoireBlessureMaladieDiabèteAutreInconnu

Quel est votre niveau de douleur au cours d’une journée moyenne ?
—Please choose an option—12345678910

Sur une échelle de 1 à 10 — 10 étant le pire